Добро пожаловать на сайт ГБУЗ СК "ПМПТД"


Платные услуги

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ГБУЗ СК «ПМПТД«

Приложение № 7
К приказу № 39
от «09» января 2019г.

 

Информированное добровольное согласие пациента
на предоставление медицинских услуг на платной основе

На основании ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», от 21.11.2011 № 323-ФЗ и в соответствии с требованиями «Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. № 1006, я, ____________________________________________________________________, дата рождения __________________, в рамках Договора № _____ от ___________201_ г., желаю получить платные медицинские услуги в ГБУЗ СК «Пятигорский межрайонный противотуберкулезный диспансер» (далее — ГБУЗ СК «ПМПТД»), по адресу: ул. Адмиральского 4, г. Пятигорск, 357538, Ставропольский край, при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

  1. Я ознакомился (ась) с «Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи в Ставропольском крае», об условиях и сроках получения бесплатной медицинской помощи информирован(а). Мне разъяснен порядок оказания бесплатной медицинской помощи. Я ознакомлен(а) с тем, что могу получить аналогичную медицинскую помощь также в других медицинских организациях на других условиях. Получив от сотрудников ГБУЗ СК «ПМПТД» полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в данной учреждении, даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов их оплатить.
  2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и одновременно несколько видов медицинских услуг.
  3. Мне разъяснено, и я осознал(а), что проводимое лечение мне не гарантирует 100% результат, и что при проведении операции и после нее, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения.
  4. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, ГБУЗ СК «ПМПТД» не несет ответственности за их возникновение.
  5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен(на) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей ГБУЗ СК «ПМПТД». Несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.
  6. Я проинформирован(а)‚ что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги именно в ГБУЗ СК «ПМПТД».
  7. Я проинформирован(а), что платные медицинские услуги не гарантируют внеочередного получения услуги.
  8. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение.

Пациент: __________________________________, паспорт серия ________ № _______________выдан_____________________________________________ .

Дата: ________ 201__ г.

Подпись: __________ /______________/

Настоящее соглашение подписано Пациентом после проведения разъяснительной беседы и является приложением к Договору об оказании платных медицинских услуг.

_________________ /__________________________________________________/

Важные ссылки

Горячая линия Министерства Здравоохранения Ставропольского края

Минздрав

Антитеррористическая комиссия Ставропольского края

Результаты НОК

Контакты

+7 (8793) 98-48-29

info@pmptd-kmv.ru

г. Пятигорск
ул. Адмиральского, 4

Важные ссылки

© ГБУЗ СК "ПМПТД" 2019.