Акт оказанных медицинских услуг по договору на оказание платных медицинских услуг

Приложение №2                                                                                                          к договору на  оказание                                                                                              платных медицинских услуг

№___ от «____»_____ 20__г.

АКТ

оказанных медицинских услуг

по договору на оказание платных медицинских услуг

от __________201__г.   № ________

Г. Пятигорск                                                                     «___» ________ 20__  года

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Пятигорский межрайонный противотуберкулезный диспансер», действующее на основании лицензии №ЛО-26-01-003735 от 24.08.2016 г. (Приложения 1,2, 3, 4, на 8 листах, Лицензия предоставлена на основании приказа комитета Ставропольского края по пищевой и перерабатывающей промышленности, торговле и лицензированию от 24.08.2016 г.№361 (355029, г. Ставрополь, ул. Ленина, 415-Д, тел. 56-65-78), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Романенко Людмилы Викторовны, действующего на основании Устава, с одной стороны, и гражданин(-ка)  ____________________________________________________________________________

______________________________________ (далее — Пациент) составили настоящий акт о нижеследующем:

  1. В период с ___________ по____________ ГБУЗ  СК «ПМПТД» оказаны медицинские услуги Пациенту в составе:

№ п/п

Наименование услуги

Кол-во Ед.

Цена

Сумма

 Всего оказано услуг на сумму: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

  1. Вышеперечисленные услуги выполнены полностью и в срок. Пациент претензий по объему, качеству и срокам оказания медицинских услуг не имеет.

Исполнитель: __________/__________/

Пациент: __________/_______________________________________________________/